Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA (plcda-)

Reguły tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (wersja 1.3.1)

Data wydania: 2018-12-03

Wstęp

Niniejsze wydanie Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA (zwane również „Regułami”) obejmuje dwie grupy typów dokumentów:
(1) eRecepta, realizacja eRecepty, eSkierowanie i eZlecenie, przetwarzane w Systemie P1 oraz
(2) Karta informacyjna leczenia szpitalnego, Karta odmowy izby przyjęć, Informacja dla lekarza kierującego/POZ, Konsultacja lekarska, Sprawozdanie z badania laboratoryjnego, Opis badania diagnostycznego, Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej (w tym: Karta wywiadu pielęgniarskiego, Karta oceny stanu pacjenta, Karta wypisu ze wskazówkami dla pacjenta, Raport pielęgniarski), Wpis do karty uodpornienia oraz Protokół operacyjny, które nie będą przetwarzane w Systemie P1, a jedynie w nim indeksowane celem wyszukiwania na potrzeby ogólnopolskiej wymiany.

Wersja 1.3.1 wprowadza punktowe, acz istotne zmiany w stosunku do wersji poprzedniej 1.2, opublikowanej w lutym 2017 roku. Zmiany wynikają przede wszystkim z doprowadzenia polskiej eRecepty i realizacji eRecepty do zgodności z profilami IHE PRE i IHE DIS, a także z uspójnienia modelu danych wszystkich dokumentów medycznych z modelem nowej eRecepty.

Lista zmian w zakresie wersji 1.2 - 1.3.1

Celem opracowania jest zapewnienie standaryzacji interoperacyjnej wybranych dokumentów medycznych w stopniu umożliwiającym ich przetwarzanie w Systemie P1 zgodnie z założeniami przyjętymi dla Projektu P1 oraz w systemach usługodawców medycznych, w tym ich bezpieczną wymianę pomiędzy podmiotami.

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA jest doprecyzowaniem standardu HL7® CDA™ (Clinical Document Architecture) Release 2. Wszelkie prawa autorskie do standardu HL7® CDA™ posiada HL7® International.

Instrukcja dla implementatorów

[Pobierz PDF dla wersji 1.3.1] Korzystanie z reguł wymaga znajomości standardu HL7 CDA oraz przyjętych przez HL7 sposobów notacji. Dla skutecznego wdrożenia reguł opracowano Instrukcję stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, przeznaczoną dla dostawców oprogramowania oraz usługodawców, która ułatwić ma implementację elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie ze standardem i regułami.

Układ dokumentu

Dokument podzielono na osiem zakładek:

Zalecenia i zasady

Rejestracja węzłów ISO OID

Jeżeli właścicielem/administratorem odpowiedzialnym za prowadzenie rejestru/słownika nie jest CSIOZ, należy dokonać rejestracji węzła OID w porozumieniu z właścicielem/administratorem.