Przejdź do treści

Elektroniczna Dokumentacja Medyczna

Podstawowym aktem prawnym regulującym kwestie dokumentacji medycznej jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ustawa ta w art. 30 ust. 1 odwołuje się do  rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania określającego co stanowi dokumentację medyczną, w jaki sposób powinna być przetwarzana i udostępniana. Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadza ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia prowadzi prace nad opracowaniem reguł biznesowych i walidacyjnych dla typów elektronicznych dokumentów medycznych, wynikiem prac jest udostępniona poniżej Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA która jest polską implementacją standardu HL7 CDA na potrzeby elektronicznych dokumentów medycznych przetwarzanych na Platformie P1.

Opracowana została również  instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, mająca ułatwić wykorzystanie standardu i zapewnić jednolitą jego implementację w używanych w Polsce systemach informatycznych.

 

Wydanie 1.1 Reguł tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej wraz z wizualizacją

Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia udostępnia po konsultacjach wersję 1.1 reguł biznesowych i walidacyjnych dla opracowanych typów elektronicznych dokumentów medycznych.

Zaktualizowany w wyniku konsultacji dokument w wersji 1.1, zwany Regułami, zawiera polską implementację standardu HL7 CDA na potrzeby elektronicznych dokumentów medycznych przetwarzanych na Platformie P1:
1. recepta
2. skierowanie
3. zlecenie na zaopatrzenie w wyroby medyczne
oraz dokumentów medycznych, które podlegają wymianie między usługodawcami i pacjentami, a których Platforma P1 nie przetwarza:
4. konsultacja lekarska / karta porady ambulatoryjnej
5. sprawozdanie z badania laboratoryjnego
6. opis wyniku badania diagnostycznego
7. karta informacyjna leczenia szpitalnego
8. karta odmowy przyjęcia do szpitala
9. protokół operacyjny
10. wpis do karty uodpornienia
11. karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, na którą składa się pięć dokumentów:
a) karta wywiadu pielęgniarskiego
b) karta oceny stanu pacjenta
c) plan opieki pielęgniarskiej
d) zalecenia pielęgniarskie przy wypisie ze szpitala
e) raport pielęgniarski

Dokument dostępny jest przez standardowy odnośnik (proszę odświeżyć stronę lub wyczyścić cache jeżeli wyświetla się wersja poprzednia):
Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA wersja 1.1

Na stronie głównej dokumentu dostępna jest również Instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, mająca ułatwić wykorzystanie standardu i zapewnić jednolitą jego implementację w używanych w Polsce systemach informatycznych.

Pomimo zakończenia procesu konsultacji wciąż prosimy o zgłaszanie uwag do opublikowanego materiału. Uwagi należy zgłaszać na adres e-mail: p1_info@csioz.gov.pl  wpisując w tytule: „Reguły tworzenia EDM - uwagi”.

 

 Instruktaż stosowania HL7 CDA 

Korzystanie z reguł tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej wymaga znajomości standardu HL7 CDA oraz przyjętych przez HL7 sposobów notacji. Dla skutecznego wdrożenia reguł opracowano Instrukcję stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, przeznaczoną dla dostawców oprogramowania oraz usługodawców, która ułatwić ma implementację elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie ze standardem i regułami.

 

Wytyczne, zasady i rekomendacje dla usługodawców dot. bezpiecznego przetwarzania EDM

Wytyczne przeznaczone są dla usługodawców podejmujących decyzję dotyczącą wyboru rozwiązania wykorzystywanego do elektronicznego przetwarzania dokumentacji medycznej, w tym decyzję dotyczącą sposobu zapewnienia bezpieczeństwa przetwarzanych danych. Dokument ten może być również wykorzystywany przez dostawców, którzy podejmują się projektowania i budowy systemów informatycznych dedykowanych dla ochrony zdrowia.

Poniższy dokument uwzględnia uwagi zgłoszone przez interesariuszy w trakcie konsultacji, które odbyły się w styczniu 2014 roku.

 

Rekomendacje dla kryteriów wyboru projektów z sektora zdrowia w ramach Priorytetu Interwencyjnego 2c – Wzmocnienie zastosowań TIK dla e-administracji, e-uczenia się, e-włączenia społecznego, e-kultury i e-zdrowia