Elektroniczna Dokumentacja Medyczna

Podstawowym aktem prawnym regulującym kwestie dokumentacji medycznej jest ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Ustawa ta w art. 30 ust. 1 odwołuje się do  rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania określającego co stanowi dokumentację medyczną, w jaki sposób powinna być przetwarzana i udostępniana. Pojęcie elektronicznej dokumentacji medycznej wprowadza ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia.

Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia prowadzi prace nad opracowaniem reguł biznesowych i walidacyjnych dla typów elektronicznych dokumentów medycznych, wynikiem prac jest udostępniona poniżej Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA która jest polską implementacją standardu HL7 CDA na potrzeby elektronicznych dokumentów medycznych przetwarzanych na Platformie P1.

Opracowana została również  instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, mająca ułatwić wykorzystanie standardu i zapewnić jednolitą jego implementację w używanych w Polsce systemach informatycznych.

Wydanie 1.2 Reguł tworzenia Elektronicznej Dokumentacji Medycznej wraz z wizualizacją

Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia udostępnia po konsultacjach wersję 1.2 reguł biznesowych i walidacyjnych dla opracowanych typów elektronicznych dokumentów medycznych.

Zaktualizowany w wyniku konsultacji dokument w wersji 1.2, zwany Regułami, zawiera polską implementację standardu HL7 CDA na potrzeby elektronicznych dokumentów medycznych: 

Grupa pierwsza - Dokumenty przetwarzane na platformie P1 - status w trakcie tworzenia

  1. e-Recepta
    Szablon CDA dokumentu recepty
    Szablon CDA dokumentu recepty wystawionej przez farmaceutę w aptece
    Szablon CDA dokumentu recepty na import docelowy
    Szablon CDA dokumentu recepty spełniającej wymagania związane z refundacją
  2. e-Skierowanie
    Szablon CDA dokumentu skierowania
    Szablon CDA dokumentu skierowania do szpitala psychiatrycznego
    Szablon CDA dokumentu skierowania do uzdrowiska
    Szablon CDA dokumentu skierowania do zakładu opiekuńczego
    Szablon CDA dokumentu skierowania na pielęgniarską opiekę długoterminową
    Szablon CDA dokumentu skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej

Grupa druga – dokumenty indeksowane na platformie P1, wytwarzane na podstawie jednostkowych danych medycznych przetwarzanych w systemach informatycznych Podmiotów Wykonujących Działalność Leczniczą – status aktywny

  1. Karta informacyjna leczenia szpitalnego,
    Szablon CDA dla karty informacyjnej leczenia szpitalnego
  2. Karta odmowy przyjęcia do szpitala,  
    Szablon CDA karty odmowy przyjęcia do szpitala
  3. Konsultację lekarską,
    Szablon CDA dokumentu konsultacji lekarskiej
  4. Karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej - zawiera szablony dokumentów:
    Kartę oceny stanu pacjenta,
    Szablon CDA dokumentu karty pielęgniarskiej oceny stanu pacjenta,
    Kartę wywiadu pielęgniarskiego,
    Szablon CDA karty wywiadu pielęgniarskiego,
    Raport pielęgniarski,
    Szablon CDA wpisu do raport pielęgniarskiego,
    Zalecenia pielęgniarskie przy wypisie ze szpitala,
    Szablon CDA dokumentu karty pielęgniarskiej oceny stanu pacjenta,
  5. Opis badania diagnostycznego,
    Szablon CDA dla dokumentu opisu badania
  6. Sprawozdanie z badania laboratoryjnego,
    Szablon CDA sprawozdania z badania laboratoryjnego
  7. Protokół operacyjny,
    Szablon CDA dla protokołu operacyjnego
  8. Wpis do karty uodpornienia,
    Szablon CDA dokumentu wpisu do karty uodpornienia
  9. Szablon bazowy
    Szablon CDA dokumentu bazowego

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA wersja 1.2. polska wersja językowa

Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA wersja 1.2. angielska wersja językowa

Na stronie głównej dokumentu dostępna jest również Instrukcja stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, mająca ułatwić wykorzystanie standardu i zapewnić jednolitą jego implementację w używanych w Polsce systemach informatycznych.

Pomimo zakończenia procesu konsultacji wciąż prosimy o zgłaszanie uwag do opublikowanego materiału. Uwagi należy zgłaszać na adres e-mail: p1_info@csioz.gov.pl  wpisując w tytule: „Reguły tworzenia EDM - uwagi”.

 

Instruktaż stosowania HL7 CDA

Korzystanie z reguł tworzenia elektronicznej dokumentacji medycznej wymaga znajomości standardu HL7 CDA oraz przyjętych przez HL7 sposobów notacji. Dla skutecznego wdrożenia reguł opracowano Instrukcję stosowania Polskiej Implementacji Krajowej HL7 CDA, przeznaczoną dla dostawców oprogramowania oraz usługodawców, która ułatwić ma implementację elektronicznej dokumentacji medycznej zgodnie ze standardem i regułami.

 

Rekomendacje Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia w zakresie bezpieczeństwa oraz rozwiązań technologicznych stosowanych podczas przetwarzania dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej

W dokumencie przedstawiono wymagania organizacyjne oraz wskazano
odpowiedzialność za przetwarzanie informacji w tym danych osobowych wrażliwych zawartych w dokumentacji medycznej.

Rekomendacje uwzględniają konieczność przygotowania się podmiotów do wejścia w życie przepisów RODO i uwzględniają zarówno obecny stan prawny  jak i stan prawny, który będzie obowiązywał od 25 maja 2018 roku.

 

Rekomendacje dla kryteriów wyboru projektów z sektora zdrowia w ramach Priorytetu Interwencyjnego 2c – Wzmocnienie zastosowań TIK dla e-administracji, e-uczenia się, e-włączenia społecznego, e-kultury i e-zdrowia