<text>
<paragraph>
<caption>Stan cywilny:</caption>
Żonaty
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Wykształcenie:</caption>
Wyższe
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Zawód wykonywany:</caption>
Informatyk
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Tryb przyjęcia do szpitala:</caption>
nagły
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Który pobyt w szpitalu:</caption>
2
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Diagnoza lekarska:</caption>
Udar niedokrwienny
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Przyczyna przyjęcia do szpitala:</caption>
Pacjent przyjęty do szpitala z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej
lewych kończyn.
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Kontakt z pacjentem:</caption>
efektywny
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Objawy choroby, ich umiejscowienie i charakter:</caption>
Niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej,
wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej
kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie
mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie
lewej.
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Objawy towarzyszące:</caption>
brak
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Choroby przebyte i współistniejące:</caption>
nadciśnienie tętnicze
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Przebyte choroby zakaźne:</caption>
brak
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Przebyte zabiegi operacyjne:</caption>
Proste wycięcie uchyłka dwunastnicy (12-05-2010)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Wzrost:</caption>
1,82 m
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Waga:</caption>
86 kg
</paragraph>
<paragraph>
<caption>BMI:</caption>
25,96
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Oznaki życia:</caption>
temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Tętno:</caption>
70 ud/min. mierzone na tetnicy: promieniowej, słabo napięte
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Oddech:</caption>
16/min.
</paragraph>
<paragraph ID="OBS_1">
<caption>Ocena bólu:</caption>
ból wystąpił, ale nie w ostatnich 24h (ICNP: ból - 10023130), intensywność: umiarkowany
ból (2)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Umiejscowienie bólu:</caption>
ramię lewe
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Grupa krwi:</caption>
0 Rh+ (źródło informacji: dokumentacja medyczna)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Alergie:</caption>
brak
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Transfuzje krwi:</caption>
nie
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Reakcja na transfuzję:</caption>
nie dotyczy
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Styl życia:</caption>
siedzący tryb życia, tytoń: nie, inne nałogi: nie
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Aktualnie przyjmowane leki:</caption>
??
</paragraph>
<paragraph>
Leki przyjęte w dniu dzisiejszym: tak
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Zapewnienie opieki duszpasterskiej:</caption>
nie
</paragraph>
<table ID="OBS_2">
<caption>Ocena stopnia aktywności pacjenta w zakresie podstawowych czynności życiowych:</caption>
<thead>
<tr>
<th>Diagnoza wg ICNP</th>
</tr> </thead>
<tbody>
<tr>
<td>Kąpiel</td>
<td>potrzebujący nadzoru</td>
<td>zaburzona zdolność do kąpieli - 10000956</td>
</tr>
<tr>
<td>Higiena osobista</td>
<td>niezależny</td>
<td>zdolność do wykonywania czynności higienicznych - 10028708</td>
</tr>
<tr>
<td>Poruszanie się, chodzenie</td>
<td>zwiększony zakres opieki/pomocy osób</td>
<td>zaburzone chodzenie - 10001046</td>
</tr>
<tr>
<td>Wyjście do toalety</td>
<td>zwiększony zakres opieki/pomocy osób</td>
<td>zaburzona zdolność przemieszczania się - 10001005</td>
</tr>
<tr>
<td>Korzystanie z toalety</td>
<td>wymagający okresowej pomocy</td>
<td>zaburzone samodzielne korzystanie z toalety - 10000994</td>
</tr>
<tr>
<td>Aktywność w łóżku </td>
<td>niezależny</td>
<td>pozytywna mobilność w łóżku - 10029240</td>
</tr>
<tr>
<td>Jedzenie</td>
<td>niezależny</td>
<td>efektywna zdolność do samodzielnego jedzenia - 10028253</td>
</tr>
<tr>
<td styleCode="Bold">Ogółem liczna punktów</td>
<td styleCode="Bold">11</td>
</tr> </tbody> </table>
<paragraph ID="OBS_3">
<caption>Stopień zmęczenia:</caption>
minimalne zmęczenie (zmniejszenie energii, pozwalające dokończyć dzień) (ICNP: zmęczenie
- 10000695)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Stosowanie sprzętu kompensacyjnego:</caption>
nie
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Warunki socjalne:</caption>
mieszka: z rodziną, pracuje
</paragraph>
<paragraph styleCode="Bold">Ocena funkcjonowania poszczególnych układów</paragraph>
<paragraph>
<caption>Skóra:</caption>
Zadbany, bez zaburzeń, zabarwienie, wilgotność ciepłota i napięcie – prawidłowe
</paragraph>
<paragraph ID="OBS_4">
<caption>Odleżyny:</caption>
brak odleżyn (ICNP: brak odleżyn - 10029065)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ nerwowy:</caption>
<content styleCode="Underline">stan pozytywny</content>
pełna świadomość, nastrój wyrównany, równowaga zachowana, kontakt słowny logiczny,
spontaniczny, rytm snu i czuwania efektywny
<content styleCode="Underline">zaburzenia</content>
niedowłady - lokalizacja: lewa kończyna górna, lewa kończyna dolna
</paragraph>
<table>
<caption>Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego</caption>
<tbody>
<tr>
<td>1</td>
<td>Orientacja w czasie (1-5)</td>
<td>5</td>
</tr>
<tr>
<td>Orientacja w miejscu (1-5)</td>
<td>5</td>
</tr>
<tr>
<td>2</td>
<td>Zapamiętywanie (1-3)</td>
<td>2</td>
</tr>
<tr>
<td>3</td>
<td>Uwaga i liczenie (1-5)</td>
<td>4</td>
</tr>
<tr>
<td>4</td>
<td>Przypominanie (1-3)</td>
<td>3</td>
</tr>
<tr>
<td>5</td>
<td>Funkcje językowe (1-2)</td>
<td>2</td>
</tr>
<tr>
<td>Powtarzanie (1)</td>
<td>1</td>
</tr>
<tr>
<td>Wykonywanie poleceń (1-3)</td>
<td>3</td>
</tr>
<tr>
<td>Pisanie (1)</td>
<td>1</td>
</tr>
<tr>
<td>6</td>
<td>Praksja konstrukcyjna (1)</td>
<td>1</td>
</tr>
<tr>
<td styleCode="Bold">Ogółem pkt. [podsumowanie]</td>
<td>28</td>
</tr> </tbody> </table>
<paragraph>
<caption>Zachowanie i reakcje emocjonalne:</caption>
<content styleCode="Underline">stan pozytywny</content>
zachowanie adekwatne do sytuacji, pełna świadomość co do miejsca, czasu i osoby
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ sercowo-naczyniowy:</caption>
bez zaburzeń
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ oddechowy:</caption>
brak dolegliwości, oddech prawidłowy
</paragraph>
<paragraph ID="OBS_5">
<caption>Ocena duszności:</caption>
nieobecna przy odpoczynku, pojawiający się przy średniej aktywności (ICNP: duszność
wysiłkowa - 10029414)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ pokarmowy:</caption>
bez zaburzeń tj.: łaknienie w normie, pragnienie w normie, perystaltyka jelit obecna,
wydalanie stolca regularne, masa ciała prawidłowa
</paragraph>
<paragraph ID="OBS_6">
<caption>Ocena nudności:</caption>
brak nudności (ICNP: bez nudności - 10028984)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ moczowo-płciowy:</caption>
bez zaburzeń, diureza prawidłowa
</paragraph>
<paragraph ID="OBS_7">
<caption>Ocena trzymania moczu:</caption>
trzymanie moczu (ICNP: trzymanie moczu - 10027836)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ kostno-stawowy:</caption>
bez zaburzeń: poruszanie samodzielne, nie wymaga usprawniania, postawa, budowa i
proporcje ciała prawidłowe, napięcie mięśniowe prawidłowe, ruchomość w stawach pełna
</paragraph>
<paragraph ID="OBS_8">
<caption>Upadki:</caption>
bez upadku 30 dni (występowały od 31-90 dni temu) (ICNP: upadek - 10029405)
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Diagnozy/wyniki pielęgniarskie:</caption>
<content ID="OBS_11">zaburzony proces układu nerwowego - 10037322</content>
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Uwagi dotyczące przyjęcia pacjenta na oddział:</caption>
Pacjent(ka) zapoznany z oddziałem (dzwonek do dyżurki, godziny odwiedzin, telefon,
toaleta, godziny posiłków, lekarz prowadzący, regulamin oddziału i Karta Praw Pacjenta).
Pacjent(ka) poinformowany o nie opuszczaniu oddziału: TAK
</paragraph> </text>