<ClinicalDocument>
<!-- Karta oceny statusu zdrowotnego pacjenta - przykład 1 -->
<typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.1"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.23" extension="1.1.1"/>
<id extension="2345678" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1" displayable="false"/>
<code code="46208-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Nursing notes">
<translation code="05.70" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Pozostałe dokumenty pielęgniarskie"/>
</code>
<title>Karta oceny statusu zdrowotnego pacjenta</title>
<effectiveTime value="20150907"/>
<confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
<languageCode code="pl-PL"/>
<setId extension="432231" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2"/>
<versionNumber value="1"/>
<recordTarget>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.3"/>
<patientRole>
<id extension="12345" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.17.1" displayable="false"/>
<id extension="64012608919" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.1.616" displayable="true"/>
<addr>
<city>Warszawa</city>
<postalCode>01-134</postalCode>
<streetName>Odkryta</streetName>
<houseNumber>41</houseNumber>
<unitID>12</unitID>
</addr>
<patient>
<name>
<given>Jan</given>
<given>Franciszek</given>
<family>Kowalski</family>
</name>
<birthTime value="19640126"/>
</patient>
<providerOrganization classCode="ORG">
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.2"/>
<id extension="1007" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.1" displayable="false"/>
</providerOrganization> </patientRole> </recordTarget>
<author>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.4"/>
<assignedAuthor>
<id extension="7724514" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.3" displayable="false"/>
</assignedAuthor> </author>
<custodian>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.5"/>
<assignedCustodian>
<representedCustodianOrganization>
<id extension="1007" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.1" displayable="false"/>
</representedCustodianOrganization> </assignedCustodian> </custodian>
<legalAuthenticator>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.6"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.55"/>
<signatureCode code="S"/>
<assignedEntity xsi:type="extPL:AssignedEntity">
<id extension="7724514" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.3" displayable="true"/>
<code code="PIEL" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Pielęgniarka"/>
<assignedPerson>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>
<name>
<given>Anna</given>
<family>Nowak</family>
</name> </assignedPerson>
<representedOrganization>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.2"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.18"/>
<id extension="2004-09" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.3" displayable="true"/>
<name>Oddział neurologii</name>
<addr>
<postalCode>00-950</postalCode>
<city>Warszawa</city>
<streetName>Solec</streetName>
<houseNumber>12</houseNumber>
</addr>
<standardIndustryClassCode code="4220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział neurologiczny"/>
<asOrganizationPartOf>
<wholeOrganization>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.2"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.16"/>
<id extension="11223344901234" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.2.2" displayable="true"/>
<name>Wojewódzki szpital specjalistyczny</name>
<asOrganizationPartOf>
<wholeOrganization>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.2"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.14"/>
<id extension="2004" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.1" displayable="true"/>
<id extension="121212445" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.2.1" displayable="true"/>
<name>Wojewódzki szpital specjalistyczny</name>
</wholeOrganization> </asOrganizationPartOf> </wholeOrganization> </asOrganizationPartOf> </representedOrganization> </assignedEntity> </legalAuthenticator>
<componentOf typeCode="COMP">
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.52"/>
<encompassingEncounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
<id extension="323432" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.98" displayable="false"/>
<code code="4220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział neurologiczny"/>
<effectiveTime>
</effectiveTime>
<location typeCode="LOC">
<healthCareFacility classCode="SDLOC">
<location>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.75"/>
<name>Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SP ZOZ, II Oddział Neurologii, sala 2</name>
</location> </healthCareFacility> </location> </encompassingEncounter> </componentOf>
<component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8"/>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.72"/>
<structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">
<component>
<section>
<templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.47"/>
<code code="10164-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="History of present illness Narrative"/>
<text>
<paragraph>
<caption>Stan ogólny:</caption>
2
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Aktywność pacjenta:</caption>
wymagający asystowania
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Parametry życiowe:</caption>
temp. 36,7 *C, CTK: 133/85 mmHg, tętno 70 ud./min.
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Ból:</caption>
0
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Zachowanie i reakcje emocjonalne:</caption>
pełna świadomość, nastrój wyrównany
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Wzrok:</caption>
prawidłowy
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Słuch:</caption>
prawidłowy
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ oddechowy:</caption>
oddech efektywny
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ krążenia:</caption>
pomiar tętna na tętnicy: promieniowej, słabo napięte
zabarwienie skóry: prawidłowe
obrzęki: brak
pomiar obrzęków: nie
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ pokarmowy:</caption>
<content styleCode="Underline">odżywianie:</content>
samodzielne
łaknienie: zmniejszone
pragnienie: w normie
dieta: nadwaga
<content styleCode="Underline">wydalanie:</content>
stolec: regularny
liczba dni od ostatniego stolca: 1
perystaltyka jelit: prawidłowa
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Układ moczowy:</caption>
diureza prawidłowa
ilość przyjętych płynów dożylnie: 250 ml
ilość przyjętych płynów doustnie: 1200 ml
RAZEM: 1450 ml
DZM: 2500 ml
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Skóra:</caption>
brak odleżyn
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Usprawnienie i bezpieczeństwo pacjenta:</caption>
wymaga asystowania, dzwonek w zasięgu ręki pacjenta, pacjent poinformowany o nieopuszczaniu
oddziału
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Terapia dożylna:</caption>
tak, miejsce założenia kaniuli: dłoń P
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Czynności higieniczne:</caption>
toaleta całego ciała wykonana samodzielnie
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Przygotowanie pacjenta do badań diagnostycznych:</caption>
tak
pobieranie krwi do badań: tak
</paragraph>
<paragraph>
<caption>Sprzęt pomocniczy:</caption>
nie
</paragraph> </text> </section> </component> </structuredBody> </component> </ClinicalDocument>