Polska Implementacja Krajowa HL7 CDA (plcda-)

eZdrowie - Projekt P1

Przykłady - [1] Karta informacyjna leczenia szpitalnego

Karta informacyjna z leczenia szpitalnego [Pobierz przykład]

<ClinicalDocument>
  <!-- Karta informacyjna leczenia szpitalnego - przykład 1 -->
  <typeId extension="POCD_HD000040" root="2.16.840.1.113883.1.3"/>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.1"/>
  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.1.18" extension="1.1"/>
  <id extension="2345678" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.1" displayable="false"/>
  <code code="18842-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Discharge summary">
    <translation code="00.20" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.1.32" codeSystemName="KLAS_DOK_P1" displayName="Karta informacyjna z leczenia szpitalnego"/>
  </code>
  <title>Karta informacyjna z leczenia szpitalnego</title>
  <effectiveTime value="20140906"/>
  <confidentialityCode code="N" codeSystem="2.16.840.1.113883.5.25"/>
  <languageCode code="pl-PL"/>
  <setId extension="432231" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.7.2"/>
  <versionNumber value="1"/>
  <recordTarget>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.3"/>
    <patientRole>
      <id extension="12345" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.17.1" displayable="false"/>
      <id extension="62091599999" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.1.616" displayable="true"/>
      <addr>
        <city>Warszawa</city>
        <postalCode>01-134</postalCode>
        <streetName>Odkryta</streetName>
        <houseNumber>41</houseNumber>
        <unitID>12</unitID>
      </addr>
      <patient>
        <name>
          <given>Jan</given>
          <given>Franciszek</given>
          <family>Kowalski</family>
        </name>
        <birthTime value="19620915"/>
      </patient>
      <providerOrganization classCode="ORG">
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.2"/>
        <id extension="1099" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.1" displayable="false"/>
      </providerOrganization>
    </patientRole>
  </recordTarget>
  <author>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.4"/>
    <time value="20140906"/>
    <assignedAuthor>
      <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="false"/>
    </assignedAuthor>
  </author>
  <custodian>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.5"/>
    <assignedCustodian>
      <representedCustodianOrganization>
        <id extension="1099" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.1" displayable="false"/>
      </representedCustodianOrganization>
    </assignedCustodian>
  </custodian>
  <legalAuthenticator>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.6"/>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.55"/>
    <time value="20140906"/>
    <signatureCode code="S"/>
    <assignedEntity>
      <id extension="7724513" root="2.16.840.1.113883.3.4424.1.6.2" displayable="true"/>
      <code code="LEK" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.18" displayName="Lekarz"/>
      <assignedPerson>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.1"/>
        <name>
          <prefix>dr n. med.</prefix>
          <given>Piotr</given>
          <family>Nowak</family>
        </name>
      </assignedPerson>
      <representedOrganization>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.2"/>
        <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.18"/>
        <id extension="2004-09" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.3" displayable="true"/>
        <name>Oddział neurologii</name>
        <addr>
          <postalCode>00-950</postalCode>
          <city>Warszawa</city>
          <streetName>Solec</streetName>
          <houseNumber>12</houseNumber>
        </addr>
        <standardIndustryClassCode code="4220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział neurologiczny"/>
        <asOrganizationPartOf>
          <wholeOrganization>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.2"/>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.16"/>
            <id extension="11223344901234" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.2.2" displayable="true"/>
            <name>Wojewódzki szpital specjalistyczny</name>
            <asOrganizationPartOf>
              <wholeOrganization>
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.2"/>
                <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.14"/>
                <id extension="2004" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.3.1" displayable="true"/>
                <id extension="121212445" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.2.1" displayable="true"/>
                <name>Wojewódzki Szpital Specjalistyczny</name>
              </wholeOrganization>
            </asOrganizationPartOf>
          </wholeOrganization>
        </asOrganizationPartOf>
      </representedOrganization>
    </assignedEntity>
  </legalAuthenticator>
  <componentOf typeCode="COMP">
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.52"/>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.66"/>
    <encompassingEncounter classCode="ENC" moodCode="EVN">
      <id extension="323432" root="2.16.840.1.113883.3.4424.2.7.0.98" displayable="true"/>
      <code code="4220" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.2.4" displayName="Oddział neurologiczny"/>
      <effectiveTime>
        <low value="20140901"/>
        <high value="20140906"/>
      </effectiveTime>
      <dischargeDispositionCode code="1" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.11.3.21" displayName="zakończenie procesu terapeutycznego lub diagnostycznego"/>
    </encompassingEncounter>
  </componentOf>
  <component typeCode="COMP" contextConductionInd="true">
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.8"/>
    <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.2.60"/>
    <structuredBody classCode="DOCBODY" moodCode="EVN">
      <component>
        <section>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.1"/>
          <code code="29548-5" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Diagnosis"/>
          <title>Rozpoznania</title>
          <text>
            <table>
              <tbody>
                <tr ID="DIAG_1">
                  <td>Udar niedokrwienny mózgu</td>
                  <td>I63.3</td>
                </tr>
                <tr ID="DIAG_2">
                  <td>Nadciśnienie tętnicze</td>
                  <td>I10</td>
                </tr>
              </tbody>
            </table>
          </text>
          <entry>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.1"/>
            <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
              <code code="8319008" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Principal diagnosis"/>
              <statusCode code="completed"/>
              <component>
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <code code="I63.3" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Zawał mózgu wywołany przez zakrzep tętnic mózgowych"/>
                  <text>
                    <reference value="#DIAG_1"/>
                  </text>
                </observation>
              </component>
            </organizer>
          </entry>
          <entry>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.2"/>
            <organizer classCode="BATTERY" moodCode="EVN">
              <code code="85097005" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" codeSystemName="SNOMED CT" displayName="Secondary diagnosis"/>
              <statusCode code="completed"/>
              <component>
                <observation classCode="OBS" moodCode="EVN">
                  <code code="I10" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.3" codeSystemName="icd10" displayName="Samoistne (pierwotne) nadciśnienie"/>
                  <text>
                    <reference value="#DIAG_2"/>
                  </text>
                </observation>
              </component>
            </organizer>
          </entry>
        </section>
      </component>
      <component>
        <section>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.35"/>
          <code code="30954-2" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Relevant diagnostic tests/laboratory data"/>
          <title>Wyniki badań</title>
          <text>
            <table>
              <thead>
                <tr>
                  <th>Nazwa badania</th>
                  <th>Wynik badania</th>
                  <th>Zakres referencyjny</th>
                </tr>
              </thead>
              <tbody>
                <tr ID="OBS_1">
                  <td colspan="3" styleCode="Bold">Morfologia krwi obwodowej</td>
                </tr>
                <tr ID="OBS_2">
                  <td>WBC Krwinki białe</td>
                  <td>8,3 K/µl</td>
                  <td>4,0 - 10,0</td>
                </tr>
                <tr ID="OBS_3">
                  <td>RBC Krwinki czerwone</td>
                  <td>3,35 M/µl</td>
                  <td>4,0 - 5,0</td>
                </tr>
                <tr ID="OBS_4">
                  <td>PLT Płytki krwi</td>
                  <td>331,0 K/µl</td>
                  <td>140,0 - 400,0</td>
                </tr>
                <tr ID="OBS_5">
                  <td>HGB Hemoglobina</td>
                  <td>7,8 g/dl</td>
                  <td>12,0 - 16,0</td>
                </tr>
                <tr ID="OBS_6">
                  <td>HCT Hematokryt</td>
                  <td>27,1 %</td>
                  <td>37,0 - 47,0</td>
                </tr>
                <tr ID="OBS_7">
                  <td>MCHC</td>
                  <td>28,8 g/dl</td>
                  <td>31,0 - 36,0</td>
                </tr>
                <tr ID="OBS_8">
                  <td>MCV</td>
                  <td>80,9 fl</td>
                  <td>80,0 - 96,0</td>
                </tr>
                <tr ID="OBS_9">
                  <td>MCH</td>
                  <td>23 pg</td>
                  <td>26,0 - 32,0</td>
                </tr>
              </tbody>
            </table>
          </text>
        </section>
      </component>
      <component>
        <section>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.36"/>
          <code code="55753-8" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Treatment information"/>
          <title>Leczenie</title>
          <text>
            <paragraph> Farmakoterapia i rehabilitacja ruchowa. </paragraph>
          </text>
        </section>
      </component>
      <component>
        <section>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.37"/>
          <code code="11493-4" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Hospital discharge studies summary Narrative"/>
          <title>Epikryza</title>
          <text>
            <paragraph> 52-letni pacjent przyjęty do Kliniki z powodu nagłego wystąpienia osłabienia siły mięśniowej lewych kończyn. W badaniu neurologicznym przy przyjęciu - centralny niedowład n. VII lewego, niedoczulica lewej połowy twarzy, średniego stopnia niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego, drżenie w obrębie prawej kończyny górnej, średniego stopnia niedowład lewej kończyny dolnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego, dodatni objaw Babińskiego po stronie lewej. W wywiadzie - nadciśnienie tętnicze, zespół parkinsonowski, łagodny przerost gruczołu krokowego, stan po cholecystektomii. W badaniu tomografii komputerowej głowy przy przyjęciu - wieloogniskowe naczyniopochodne uszkodzenie mózgu oraz zanik korowo-podkorowy mózgu. W badaniu USG tt. domózgowych - po stronie lewej zwężenie początkowego odcinka tętnicy szyjnej wewnętrznej o ok. 40-60%, po stronie prawej stopień zwężenia trudny do oceny ze względu na cienie akustyczne od zwapnień - bez zaburzeń hemodynamiki przepływu krwi. W badaniu przezczaszkowym USG tt. mózgowych - bez zaburzeń przepływu. Ze względu na stwierdzane podczas ostatniej hospitalizacji na Oddziale Kardiologii poszerzenie aorty wstępującej w obrazie echokardiograficznym wykonano badanie kontrolne - obraz serca i naczyń porównywany w badaniem poprzednim. W trakcie hospitalizacji stosowano leczenie przeciwobrzękowe, przeciwpłytkowe, przeciwnadciśnieniowe, hipolipemizujące oraz rehabilitację ruchową uzyskując dużą poprawę stanu neurologicznego w zakresie sprawności lewych kończyn. Ze względu na objawy pozapiramidowe włączono Madopar w dawce 250mg / dobę w czterech dawkach podzielonych. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. W badaniu neurologicznym w dniu wypisu - dyskretny niedowład lewej kończyny górnej, wzmożone napięcie mięśniowe kk. górnych typu pozapiramidowego - o mniejszym nasileniu, dyskretny niedowład lewej kończyny dolnej, wmożone napięcie mięśniowe kk. dolnych typu pozapiramidowego - o mniejszym nasileniu, bez objawów patologicznych. </paragraph>
          </text>
        </section>
      </component>
      <component>
        <section>
          <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.3.32"/>
          <code code="57828-6" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1" codeSystemName="LOINC" displayName="Prescriptions/Prescription list"/>
          <title>Zalecenia</title>
          <text>
            <list>
              <item ID="SBADM_1">Polocard 150 mg, 2 x 1 tabl.</item>
              <item ID="SBADM_2">Atoris 20 mg, 2 x 1 tabl. (rano i wieczorem)</item>
              <item>Pić przynajmniej 2 litry wody dziennie</item>
            </list>
          </text>
          <entry>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/>
            <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
              <text>
                <reference value="#SBADM_1"/>
              </text>
              <consumable>
                <manufacturedProduct>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/>
                  <manufacturedLabeledDrug>
                    <code code="100997" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Polocard 150 mg tabletki"/>
                  </manufacturedLabeledDrug>
                </manufacturedProduct>
              </consumable>
            </substanceAdministration>
          </entry>
          <entry>
            <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.22"/>
            <substanceAdministration classCode="SBADM" moodCode="RQO">
              <text>
                <reference value="#SBADM_2"/>
              </text>
              <consumable>
                <manufacturedProduct>
                  <templateId root="2.16.840.1.113883.3.4424.13.10.4.21"/>
                  <manufacturedLabeledDrug>
                    <code code="100996" codeSystem="2.16.840.1.113883.3.4424.6.1" displayName="Atoris 20 mg tabletki"/>
                  </manufacturedLabeledDrug>
                </manufacturedProduct>
              </consumable>
            </substanceAdministration>
          </entry>
        </section>
      </component>
    </structuredBody>
  </component>
</ClinicalDocument>